Ниже приведен перечень хирургических заболеваний и патологических состояний, в диагностике и лечении которых имею определенный опыт, а также наименование проводимых мною оперативных вмешательств:

- варикозная болезнь и осложнения: ТГВ, тромбоз поверхностных вен, ТЭЛА, кровотечение из поверхностных ВРВ, трофические язвы, в т.ч. инфицированные (склеротерапия, флебэктомия, минифлебэктомия, ЭВЛО, некрэктомия, ушивание раны, кроссэктомия, консервативная сосудистая и антикоагулянтная терапия);

- посттромбофлебитическая болезнь, в т.ч. на фоне варикозной болезни и осложненная лимфедемой (консервативная сосудистая и лимфодренажная терапия);

- облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, болезнь Рейно, облитерирующий эндоартериит и осложнения: трофические язвы, гангрена (некрэктомия, ампутация различных отделов н/к, консервативная сосудистая терапия);

- сахарный диабет с синдромом диабетической стопы: абсцесс, флегмона, остеомиелит, трофические язвы, гангрена (вскрытие, санация гнойного очага, некрэктомия, ампутация различных отделов н/к, консервативная сосудистая терапия);

- гнойно-септические заболевания мягких тканей: абсцесс, флегмона, парапроктит, +бурсит, +пиоторакс, +рожистое воспаление (соответствующие оперативные вмешательства с целью вскрытия, санации, дренирования гнойного очага, некрэктомии);

- грыжи передней брюшной стенки, неосложненные: послеоперационная вентральная, пупочная, паховая (грыжесечение открытым методом с использованием полипропиленовых сетчатых протезов по показаниям);

- доброкачественные новообразования кожи и подкожно-жировой клетчатки (иссечение новообразований);

- гидро-, пневмоторакс на фоне различных патологических состояний: декомпенсация ХСН, ЦП, онкологическое заболевание (пункция, дренирование плевральных полостей);

- ЖКК, кишечная непроходимость (преимущественно консервативное лечение);

- отморожения (некрэктомия, консервативная сосудистая терапия);

- иные режевстречающиеся патологии и состояния в хирургической практике (в основном на фоне онкологического заболевания).

Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей - одна из форм хронических заболеваний вен, своеобразное патологическое состояние венозной системы н/к, обусловленное венозной гипертензией (нарушение оттока крови от тканей) на том или ином участке сосудистого русла, что по мере развития заболевания приводит к необратимым изменениям на микроциркуляторном уровне, а визуально чаще всего выражается раширенными варикозно-трансформированными поверхностными венами.

Имеются предрасполагающие факторы появления и развития варикозной болезни: недостаточная двигательная активность и преимущественно сидячий образ жизни, избыточная масса тела, портальная гипертензия (например, заболевания печени), гормональные перестройки (в т.ч. под влиянием КОК), занятия тяжелой атлетикой или другими видами спорта с перегрузками и повышением внутрибрюшного давления, профессии тяжелого физического труда (в т.ч. с длительным стоянием на одном месте), наследственная предрасположенность и прочие. Обращу внимание, что предрасполагающие факторы сами по себе в отдельности не являются причиной возникновения ВБ, и даже если человек имеет все вышеперечисленные "факторы риска", то нет гарантии, что у него непременно должен развиться симптомокомплекс проявлений ВБ. Всё зависит от текущего состояния и индивидуальных особенностей организма каждого человека (однако наличие венозной гипертензии в нижних конечностях в большей или меньшей степени у этого человека всё-таки будет).

К непосредственно производящим факторам возникновения ВБ я бы отнёс, например, состояние после перенесенного венозного тромбоза (как правило, на стенках вен остаются пристеночные "застарелые" тромбомассы, которые своим наличием сужают просвет сосуда, что уменьшает пропускную способность (возникает венозная гипертензия) или же повреждение/разрушение венозных клапанов, что, в свою очередь, приводит к потере их "запирательной" функции (появление рефлюкса - обратного движения крови по венам); длительное сдавление сосуда извне (новообразованием, гиперплазированным лимфоузлом, беременной маткой (хотя здесь в большей степени происходят гормональные изменения, влияющие на стенки и клапаны вен + дополнительная нагрузка объёмом циркулирующей крови); генетически-обусловленный анатомический вариант строения венозной системы и клапанного аппарата. Даже единственный анатомически неполноценный венозный клапан, не выполняющий свою функцию, со временем приведёт к нарушениям во всей вене на большом протяжении.

Проявления ВБ в начальных стадиях, как правило: повышенная утомляемость ног, самостоятельно проходящие после отдыха боли в ногах, судороги икроножных мышц (чаще в ночное время), то есть без внешних проявлений.

При прогрессировании ВБ к симптомам могут добавляться такие проявления, как: появление отёков ног к концу дня (чаще одностороннее поражение) их исчезновение/уменьшение после сна, появление видимых варикозно расширенных притоков и стволов поверхностных вен. Обращу внимание, что наличие расширенных видимых ретикулярных вен (РВ) и телеангиоэктазов (ТАЭ - сосудистые звездочки) по современной классификации CEAP относится к стадии C1, т.е. не является проявлением ВБ и лечится склеротерапией с временной эластической компрессией. Но лично я считаю, что эти проявления уже говорят о наличии венозной гипертензии на уровне мелких внутри- и подкожных сосудов, и хотелось бы назвать это состояние как минимум "предварикозом", ведь найти поражение вен более крупного диаметра (притоки и стволы) в данной ситуации на практике невозможно. Однако венозная гипертензия уже имеется, поэтому со временем и происходит рецидив РВ и ТАЭ в других локализациях.

В запущенных случаях, когда варикозно измененные поверхностные вены видны невооруженным глазом, но никаких попыток коррекции гемодинамики не предпринималось, неизбежно происходят патологические изменения на уровне микроциркуляции. Нарушенный отток венозной крови по поверхностным венам напрямую ухудшает трофику (питание) клеток кожи и ПЖК, возникают явления "обкрадывания". Это будет носить следующие проявления: гиперпигментация кожи, липодерматосклероз, появление и рост по площади трофических длительнонезаживающих язв, а это входные ворота для инфекции, даже если забыть, что они весьма болезненные. Также к осложнениям нужно добавить кровотечения из истонченных поверхностно расположенных вариксов (встречал редко, но это субъективно) и острый венозный тромбоз (оказываю помощь таким пациентам в стационаре регулярно), который, в свою очередь, может привести к жизнеугрожающим последствиям (ТЭЛА) или к инвалидности (ПТФБ или последствия перенесенного ТЭЛА).

Таким образом, иметь видимые проявления ВБ (например, варикозно-расширенные притоки и/или стволы поверхностных вен) и ничего не предпринимать со стороны лечения или профилактики - обуславливает повышение рисков возникновения тромбоэмболических осложнений во время каждого эпизода сильного обезвоживания, длительных вынужденных положениях тела (перелёты, переезды, сидячая работа в офисе), во время травм с кровотечением или выполнении любых оперативных вмешательств с повреждением целостности сосудов (активация системы гемостаза не носит локальный характер). Следовательно, целесообразно своевременно обращаться к профильному специалисту.

Можно уже предположить, диагноз ВБ ставится на основании жалоб, анамнеза, определяемых клинических проявлений. Современная УЗ-диагностика - относительно точный инструментальный метод обследования, однако он относится к операторозависимым методам и должен использоваться только для подтверждения/исключения венозного рефлюкса и наличия/отсутствия тромботических масс в сосуде на момент исследования (это критерии для врача УЗ-диагностики, врач-флеболог же, как правило, исследует более детально, с прицелом на дальнейшее локальное оперативное лечение, ведь современные операции делаются под УЗ-наведением). УЗИ - основной инструмент для окончательного уточнения/исключения диагноза ВБ, а также лечения.

Варикозная болезнь вен н/к - хирургическое заболевание, и лечится только оперативно. Некоторые методы оперативного лечения ВБ я попытался детально разобрать в разделе "Операции". Здесь же расскажу о трех главных и эффективных принципах профилактики возникновения и дальнейшего развития варикозной болезни нижних конечностей: первый - регулярная эластическая компрессия нижних конечностей (класс компрессии, частота и сроки использования определяются индивидуально); второй - курсовое лечение флеботонизирующими средствами (подходящий препарат, дозирование и частота приёма назначаются индивидуально), и третий - избегать застоя крови в венозной системе нижних конечностей и малом тазу, т.е. чаще и больше ходить и двигаться.

А если вы находитесь на начальных стадиях заболевания или не имеете такового, хотя по статистике в мире (исследование за 2012г.) наличие хронических заболеваний вен в той или иной степени выраженности обнаружено у 83,6% населения, то, чтобы снизить шанс появления/развития ВБ, рекомендую вернуться к предрасполагающим факторам: их нужно устранить или скорректировать.

Общие советы: пейте больше жидкости (в частности воды, если к этому нет противопоказаний при заболеваниях сердца и почек), больше и чаще двигайтесь, не ленитесь; придерживайтесь диеты. Во время беременности (2-3 триместр или хотя бы околородовый период), ношение эластичных чулков доказано профилактирует появление ВБ и не оказывает отрицательного влияния на будущего ребёнка. При длительной сидячей/стоячей работе необходимо завести привычку регулярно делать зарядку или, как минимум, совершать сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах каждые 20-30 минут. Также можно использовать компрессионный трикотаж. Ходьба по лестнице активирует мышечно-фасциально-насосную помпу и эффективно устраняет застой крови в нижних конечностях. Питайтесь разнообразно и бросьте курить, наконец! Не пренебрегайте советами ЗОЖ.

Подчеркну, что размещенный на сайте материал не всеобъемлющий, и представляет малую долю от всех возможных знаний по флебологическому профилю. Поделюсь личным мнением: изучая профильную литературу прошлого столетия, сложилось впечатление, что раньше хирурги придерживались более активной хирургической тактики и бесстрашно выполняли сложнейшие и кропотливые восстановительные операции пациентам в запущенных и тяжелых случаях, не боялись экспериментировать, несмотря на отсутствие современных методов профилактики тромбоэмболических и гнойных осложнений. На сегодняшний день редкий хирург станет выполнять подобные операции, так как, по мнению некоторых авторов, данные оперативные методики считаются порочными. Однако логическое и рациональное зерно в оперативных вмешательствах тех лет однозначно было. В частности, жаль, что "не прижились" методики веносохраняющих операций. Сегодня, имеющееся надежное фармакологическое "прикрытие" при необходимости, современные способы достижения асептики, разнообразие и доступность малоинвазивных медицинских вмешательств и диагностической аппаратуры, информационная осведомленность пациента уменьшили процент людей с запущенными случаями ВБ. С другой стороны, современные "юридические рамки", применяемые к медицинской практике, сделавшие из "медицинской помощи" - "медицинскую услугу", требующие заполнения тонны бумажной и параллельно дублирующей электронной документации, строгое соблюдение пунктов "стандартов оказания медицинской помощи", где иногда указаны совершенно нереалистичные для выполнения задачи в тех или иных условиях, к сожалению, весомо ограничивают и замедляют развитие медицины в целом и каждого отдельно взятого врача, который своё "свободное" время должен тратить не на проверку "чтобы в десяти разных местах в ИБ подчеркнуто было, да сверху подпись с датой и личной печатью, не то "страховая" оштрафует или в медицинской программе на компьютере здесь и там галочкой было отмечено, не то программа "ошибку выдаст" и в статистику не войдёт", а на изучение периодических медицинских изданий (новейшие журнальные статьи, регулярно пересматриваемые клинические рекомендации всероссийских медицинских профильных сообществ), обсуждение новой полученной информации с коллегами и внедрение полученных знаний в клинической практику...

В заключение уточню: венозная гипертензия как состояние в меньшей или большей степени возникающее у каждого человека с возрастом, ввиду своих анатомо-физиологических особенностей, после лечения со временем практически всегда приводит к рецидиву заболевания. Отмечу, что не каждый рецидив истинный (это, например, неправильно/неудачно выполненная операция). Чаще случаются так называемые ложные рецидивы, которые на самом деле являются прогрессированием венозной гипертензии в сосудах и возникновением ВБ в новых условиях гемодинамики. Организм в мельчайшем рассмотрении - это система микротрубок с циркулирующей суммарными гигантскими объёмами по ней жидкости, и не удивительно, если в этой системе рано или поздно возникают гемодинамические нарушения в различных локализациях. Или более яркое, но грубое сравнение: обращаясь за помощью к стоматологу, мы понимаем, что, вылечив один зуб, мы рано или поздно обратимся повторно с проблемами с другим зубом. Так же и с сосудами: с течением времени изменения в сосудистой системе неминуемы, и, к сожалению, организм с каждым днём не молодеет. Имея любое заболевание, тактика игнорирования болезни в большинстве случаев будет вести к прогрессированию этого заболевания, появлению новых нарушений и возникновению осложнений. Запомним, что своевременное обращение к врачу, в одних случаях, поможет избежать тяжелых последствий болезни, а в других - полностью излечить болезнь без негативных последствий.

Операции

Много текста! Пользуемся кнопкой ↑ Навигация по разделу:
Склеротерапия
Чрескожная лазерная коагуляция
ЭВЛК
Флебэктомия
Минифлебэктомия
Кроссэктомия
Итог

РАЗДЕЛ РЕДАКТИРУЕТСЯ/ДОПОЛНЯЕТСЯ

Рассмотрим следующие современные оперативные вмешательства на венах нижних конечностей при варикозной болезни (ВБ) в рамках преимуществ и недостатков, разберем возможные осложнения и бегло проговорим, как они лечатся. Не включены возможные интраоперационные риски со стороны органов дыхания, НС, ССС для людей с сопутствующими заболеваниями.

1) Склеротерапия (склерооблитерация)

В просвет мелкой, чаще всего, (это ретикулярная (подкожная) вена (РВ) и (внутрикожный) телеангиоэктаз (ТАЭ)) вены тонкой иглой вводится раствор склерозирующего вещества определенной концентрации (подбирается индивидуально). Вводится как в жидкой, так и в пенной форме, в зависимости от ситуации. Это один из самых первых и "древних" методов для закрытия мелких вен. Современные склерозирующие вещества претерпели существенный отбор и улучшение качества сырья. В РФ для склеротерапии на данный момент зарегистрированы только два вещества: натрия тетрадецил сульфат и лауромакрогол-400 (полидоканол). За рубежом помимо вышеуказанных применяются 75% р-р глюкозы (декстрозы) и гипертонический раствор хлорида натрия. Задача склерозирующего вещества "удалить" внутренний слой стенки сосуда с обнажением клеток базальной мембраны, что местно приводит к тромбообразованию и в дальнейшем к замещению вены соединительной тканью (рубцевание/склероз). Таким образом, визуально видимые РВ или ТАЭ выключаются из кровотока. Процесс не одномоментный, эффективность склерозанта не 100% на некоторых участках вен, что требует повторной склеротерапии или применения других методик (например, чрескожная лазерная коагуляция) закрытия просвета вен. В некоторых случаях по показаниям возможно закрытие вен более крупного диаметра (притоков и даже стволов), существуют соответствующие методики склеротерапии.

Плюсы: выполняется амбулаторно (прибыл из дома в клинику, выполнил операцию, отправился домой спустя пару часов); минимальная травматизация и болезненность; часто требует ношения компрессионного трикотажа в среднем 7-14 суток, зависит от диаметра и расположения вены, для достижения наилучшего эффекта, хотя это кто-то может отнести к минусам.
Минусы: не выполняется в рамках ОМС, поэтому в цену входит стоимость расходников, не бюджетный вариант; объём вводимого склерозирующего вещества за одну процедуру ограничен, поэтому требуются повторные операции. Я бы отнёс склеротерапию к операции, а не процедуре, т.к. происходит введение в организм лекарственного средства с местным химическим воздействием; "немгновенность" эффекта - визуальное исчезновение вены после склеротерапии происходит обычно в срок 2-3 месяцев (если применялся флебоцентез, то ещё дольше); противопоказаны бани, сауны, солярии, загар в течении 2-3 недель после операции; противопоказано употребление внутрь спиртосодержащих веществ 1-2 дня; возникновение возможных осложнений.

Возможные осложнения: часто - локальное воспаление в области склерозированного сосуда: отёк, боль, покраснение, дискомфорт (происходит из-за формирования "коагулы" - сгустка крови в просвете закрывающегося сосуда, который вызывает асептическое воспаление. Здесь применяется флебоцентез - прокол просвета вены иглой и эвакуация сгустка крови (коагулы) с целью ускорения процессов склерозирования и уменьшения иных негативных последствий. Эта "процедура" может повторяться несколько раз пока сосуд не "выключится" из кровотока и не стихнет воспаление); гиперпигментация кожи в области склерозированного сосуда: "коагула" со временем резорбцируется (рассасывается) организмом, но продукты распада крови попадают в окружающие ткани и межклеточное пространство, что внешне проявляется потемнением участков кожи. В свою очередь, продукты распада также резорбцируются окружающими тканями, и гиперпигментация исчезает в среднем через 0,5-1 год, скорость резорбции зависит от состояния организма и микроциркуляторного русла, сопутствующих заболеваний; формирование локальных кровоподтеков в месте инъекций - лечится применением АКТ местного действия или резорбцируется самостоятельно (до 3 нед);
- умеренная частота - неоваскулогенез (telangiectatic matting) - появление в области склерозированных РВ и ТАЭ новых видимых расширенных вен, чаще красного цвета, и даже в большем количестве, чем было первоначально. Именно появление и рост новых сосудов, а не расширение других, имевших ранее нормальный диаметр. Неприятное осложнение, вызывающее недовольство пациента и неудовлетворённость врача результатами своей работы. Неоваскулогенез происходит в результате ответа организма на выключение сосуда из кровотока, и если в этом участке микроциркуляторного русла имеется острая необходимость восстановить отток крови, то организм таким образом производит "экстренное" ремоделирование и восстановление оттока венозной крови. Также это может происходить из-за местного воспаления, вызванного склерозирующим средством. К счастью, новообразовавшиеся сосуды самостоятельно исчезают со временем (0,5-2 года по некоторым литературным данным). Для более быстрого достижения желаемого косметического результата устраняется повторными эпизодами склеротерапии, однако сосудистые звёздочки (ТАЭ) красного цвета бывают резистентны к склеротерапии. В таких случаях показано применение чрескожной лазерной коагуляции. Однако лазерная аппаратура дорогостоящая, и, к сожалению, в флебологических клиниках Белгорода такой пока нет, насколько мне известно, но есть у косметологов. Учитывая стоимость расходников к данной аппаратуре - окупается при работе с кожей лица, но не на ногах с большими площадями поражения. Также имеются исследования о том, что применение некоторых сосудистых препаратов снижают риск возникновения мэттинга. Но это определенно увеличивает стоимость лечения и не всегда обоснованно (по меньшей мере, скорее рекомендуется для пациентов старшей возрастной группы, но всё-таки рассматривается индивидуально);
- редко встречается - острый тромбоз, выходящий за пределы мелких сосудов и распространяющийся на крупные притоки и стволы различной протяженности (лечится местным или системным применением АКТ и эластической компрессией в зависимости от ситуации); аллергическая реакция, от крапивницы до острого бронхоспазма и анафилактического шока на препарат и возможные различные нежелательные явления (побочные эффекты) - лечение симптоматическое; крайне редко в данном виде операций нагноение послеоперационных ран - лечение системной антибиотикотерапией или местное применение антисептических средств; формирование обширных кровоподтеков, гематом в зоне инъекций - лечится АКТ местного действия, резорбцируется самостоятельно (до 2 мес); некроз кожи в местах паравазального введения препарата (регенерация тканей происходит самостоятельно, лечится перевязками и хирургической обработкой (некрэктомии) по необходимости); синдром Николау - отсроченный и более обширный некроз кожи и глублежащих тканей в связи с локальным длительным спазмом сосудов, что вызывает ишемию и некроз тканей, своеобразная "гангрена" (лечение и заживление длительное с формированием деформирующих рубцов, а в крайних случаях приводящее к потере конечности). Встречаемость синдрома крайне редкая, и возникновение может спровоцироваться любой подкожной или внутримышечной инъекцией; неврологические осложнения у некоторых пациентов при недиагностированных дефектах межпредсердной перегородки возможно попадание пузырьков склерозирующей пены в большой круг кровообращения и эмболизация мелких ветвей артерий головного мозга, что может проявляться как головные боли (мигрень), нарушение зрения (выпадение полей зрения (скотомы), "пелена", "мелькание мушек" перед глазами, нечеткость или "двоение"), транзиторные ишемические атаки, вплоть до инсульта. К счастью, пузырьки пены состоят из воздуха, который со временем резорбцируется в сосудистом русле, и кровоснабжение восстанавливается. Как правило, данные явления носят временный характер и чаще всего самостоятельно проходят через 15-30 минут в состоянии покоя. За исключением мигреней, если они беспокоили пациента и до этого по другим причинам; интраневральные инъекции - случайное осложнение, приводящее к различным неврологическим расстройствам: невралгии, парестезии, парезы, плегии. Нервная ткань имеет свойство восстанавливаться, однако этот процесс очень медленный, занимающие месяцы. Лечению способствуют препараты, снимающие воспаление, улучшающие микроциркуляторный кровоток, витамины группы В; интраартериальные инъекции: случайное введение склерозанта приводит к эмболии (пена) или тромбозу просвета артерии, чем больший диаметр "закупоренной" эмболом артерии, тем больший участок тканей органа она кровоснабжает, тем опаснее эмболия. Лечение проводится в неотложном порядке в хирургическом стационаре с проведением хирургической операции по восстановлению сосудистой проходимости и дальнейшем лечении антикоагулянтами.

2) Чрескожная лазерная коагуляция

Новейшие методики со сложной аппаратурой, проводится обычно в сочетании с классической склеротерапией. На сосуд воздействуют кратковременным лазерным излучением с определенной длиной волны, таким образом, свет проходит через вышележащие слои кожи, не вызывая в них патологических изменений, но вызывая термическое повреждение (коагуляцию) стенок РВ или ТАЭ.

Плюсы: выполняется амбулаторно; ещё меньше травматизация и болезненность; часто требует ношения компрессионного трикотажа на меньший срок - в среднем около 2-5 суток (или вообще не требует, согласно взглядам исполнителя); нет ограничения по объёму на одну процедуру (как ограничение на объём склерозирующего вещества), можно за раз захватить больше локализаций; реже возникают осложнения; гораздо реже происходит неоваскуляризация.
Минусы: не выполняется в рамках ОМС, высокая стоимость (дороже, чем при моносклеротерапии); "не мгновенность" эффекта; относительно крупные вены не поддаются воздействию. Метод применим только для вен малых диаметров; запрет на инсоляцию минимум на 1 месяц; наличие возможных осложнений.

Возможные осложнения: часто - умеренно часто: локальное воспаление в области коагулированного сосуда; гиперпигментация кожи в области коагулированного сосуда;
- низкая частота - неоваскулогенез (telangiectatic matting);
- редко встречается - острый тромбоз, выходящий за пределы мелких сосудов и распространяющийся на крупные притоки и стволы различной протяженности; дерматит - лечение местное; формирование локальных кровоподтеков, гематом (крайне редко в данном виде процедур).

3) Эндовазальная лазерная коагуляция (схема)

Применяется для коагуляции варикозно измененных поверхностных вен крупных диаметров (стволы, притоки) под местной анестезией с ультразвуковым контролем в режиме "online". Ствол вены пунктируется в нижних отделах полой иглой, иногда по техническим причинам под УЗ-наведением попасть в вену невозможно и приходится выводить участок вены через разрез и пунктировать в открытую. В просвет ствола заводится одноразовый световод с рассеивателем лазерной энергии на конце. Световод проводится до места впадения ствола поверхностной вены в глубокую. Иногда и на этом этапе в связи с извитостью вены проведение световода бывает затруднено. Под УЗ-наведением вокруг ствола на всём протяжении нагнетается слой раствора анестетика (тумесцентная анестезия). Далее активируется лазер и световод с определенной скоростью скользит внутри вены сверху-вниз, коагулируя при этом стенки вены, которые моментально "склеиваются". Весь процесс контролируется с помощью УЗ-аппарата. После этапа коагуляции ствола дополнительно при необходимости производится минифлебэктомия или склеротерапия притоков, РВ, ТАЭ. Накладываются асептические повязки (пелоты) в проекции удалённых вен. Обязательно на оперированную ногу надевается компрессионный трикотаж, который необходимо носить круглосуточно первые 1-2 суток, и в дальнейшем донашивать днём на протяжении 2-3 недель.

Плюсы: выполняется амбулаторно; меньшая травматизация тканей по сравнению с "открытой" флебэктомией, что обуславливает уменьшение рисков кровотечений и тромбоэмболических осложнений; низкая-умеренная болезненность во время операции, достаточно местной анестезии; требует ношения компрессионного трикотажа на меньший срок - около 1-2 суток круглосуточно по сравнению с флебэктомией (до 7-9 дней); эффект или результат от процедуры можно назвать "мгновенным" - кровоток по стволу вены устраняется сразу.
Минусы: не выполняется в рамках ОМС. В центрах эндоваскулярной хирургии такой вариант возможен при наличии у ЛПУ дорогостоящей аппаратуры и расходников, по ограниченной квоте также имеется в некоторых частных клиниках за счет МЗ; высокая стоимость операции для пациента, однако стоит указать тот факт, что стоимость одноразового световода и расходников составляет минимум 50% от стоимости операции; некоторые этапы операции технически сложнее в выполнении, чем при "открытой" флебэктомии; наличие возможных осложнений.

Возможные осложнения: часто: локальное воспаление в области коагулированного сосуда, но в основном беспокоят боли слабой-умеренной интенсивности на период до 2 недель; гиперпигментация кожи в проекции коагулированного сосуда; общее недомогание - слабость, подъём общей температуры тела в первые несколько суток после операции;
- умеренная частота - локальные кровоподтёки и гематомы в проекции закрытого ствола (происходит в связи со случайной пункцией иглой стенки вены во время выполнения тумесцентной анестезии и излитием части крови в окружающую клетчатку);
- редко встречается - острый тромбоз, распространяющийся на глубокую венозную систему; формирование "хорды" - тяжа в проекции коагулированного ствола, в связи с процессами "рубцевания" и асептическим воспалением закрытой вены может возникнуть ощущение натяжения по ходу ствола, которое мешает разогнуть конечность до конца. К счастью, данный "эффект" носит временный характер и самостоятельно разрешается через 2-3 месяца; (крайне редко) отрыв верхнего участка световода в просвете вены с миграцией или без миграции в глубокую венозную систему. В случае миграции - помощь по удалению инородного тела оказывается в специализированных сосудистых центрах; если инородное тело образовалось ниже ранее коагулированного участка ствола, в таком случае необходимо выполнить разрез, извлечь интересующий сегмент вены с инородным телом в просвете, удалить этот участок. Оставшийся проходимый участок ствола ниже - коагулируется другим световодом; возможна реканализация участка ствола вены с последующим рецидивом варикозно-расширенных поверхностных вен. Возникает это осложнение в случае недостаточного соотношения мощности лазерного излучения и скорости проведения световода для полноценной коагуляции просвета вены разного диаметра в различных участках. В итоге "незапаянный" сегмент вены вновь включается в кровоток, и так как на этом участке в поврежденной после операции и ранее варикозно-трансформированной вене нормальный кровоток технически невозможен, то это неизбежно приводит к развитию ВБ и появлению новых варикозно-измененнных поверхностных притоков.

4) Флебэктомия

В ствол вены вводится сосудистый зонд, и путём выворачивания вены "наизнанку" происходит физическое удаление вены на всём протяжении. Доступ выполняется широким разрезом в паховой складке или подколенной ямке (для удаления ствола БПВ и МПВ соответственно). Как правило, операция выполняется под спинномозговой анестезией, что тоже несет за собой отдельный ряд рисков и возможных осложнений, требует строгого соблюдения отдельных рекомендаций в послеоперационном периоде. Может комбинироваться с минифлебэктомией притоков и склеротерапией РВ и ТАЭ.

Плюсы: выполняется в рамках ОМС в специализированных сосудистых и общехирургических отделениях при наличии необходимых инструментов и навыков у хирурга, т.е. бесплатно для пациента; безболезненность во время операции (в связи со спинальной анестезией); в связи с полным удалением вены на протяжении результат операции почти на 100% гарантирован за исключением случаев особенного анатомического строения венозной системы, т.е. реканализация невозможна при правильно выполненной операции.
Минусы: требует нахождения пациента на круглосуточном стационаре (в среднем около 7 суток); бо́льшая травматизация тканей по сравнению с ЭВЛК увеличивает риск возникновения тромбоэмболических осложнений и кровотечений; требует ношения компрессионного трикотажа круглосуточно первые 7-9 суток с последующим "дневным донашиванием" до 3-4 недель; наличие возможных осложнений.

Возможные осложнения: часто: локальное воспаление в области послеоперационных ран; кровоподтёки и гематомы в проекции удаленного ствола (можно даже отнести не к осложнениям, а считать технической особенностью);
- умеренная частота - гиперпигментация кожи в проекции удаленного сосуда; острый тромбоз, распространяющийся на глубокую венозную систему;
- редко встречается - нагноение послеоперационных ран; лимфорея (истечение лимфатической жидкости) из послеоперационных ран (крупные разрезы делаются в местах впадения стволов подкожных вен в глубокие, в данных местах вены сопровождаются лимфатическими путями и имеются лимфатические узлы, которые могут повредиться во время операции. Лечение требует хирургического контроля, перевязок, симптоматической терапии, а в редких случаях, проведение оперативного вмешательства с целью устранения лимфореи. Со временем происходит самостоятельное заживление.); формирование серомы (скопление раневой жидкости). Лечится пунктированием и опорожнением лишней скопившейся жидкости, перевязками. Со временем происходит заживление; гипертрофический рубец - избыточная реакция соединительной ткани при заживлении послеоперационной раны, также встречаются генетически обусловленные келоидные рубцы.

5) Минифлебэктомия (схема)

Удаление варикозно-расширенной вены на протяжении, как правило, производится в отношении вен крупных диаметров, чаще притоков, реже для надфасциально расположенных участков стволов. Используется в сочетании с флебэктомией или ЭВЛК ствола (иногда притоки оставляют вовсе нетронутыми, надеясь на их "запустевание" в дальнейшем, однако они имеют свойство тромбироваться или воспаляться). Под местной анестезией выполняется прокол или крошечный разрез кожи. Искомая вена выделяется из окружающих тканей специальными крючками. Выведенный участок над кожей закрепляется на зажимах, и вена по частям удаляется из нескольких доступов. После чего накладываются наводящие швы (при необходимости, например, при обнажении и перевязке несостоятельных перфорантных вен, где требуются более широкие разрезы). В некоторых случаях при большой площади поражения и истончении кожи над веной - происходит удаление вены вместе с иссечением кожи с последующим наложением косметического шва.

Плюсы: может выполняться амбулаторно; низкая стоимость/по ОМС, но изолированно в рамках ОМС не выполняется, только в сочетании с удалением ствола; умеренная болезненность во время операции; умеренная травматизация тканей; в связи с полным удалением вены на протяжении конечный результат операции почти на 100% гарантирован;
Минусы: бо́льшая травматизация тканей по сравнению со склерооблитерацией увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений; длительность операции в разы дольше, чем при склерооблитерации; требует ношения компрессионного трикотажа круглосуточно первые 1-2 суток с последующим дневным донашиванием до 2-3 недель; наличие возможных осложнений.

Возможные осложнения: часто: локальное воспаление в области послеоперационных ран; кровоподтёки и гематомы в проекции удаленного притока;
- умеренная частота - гиперпигментация кожи в проекции удаленного сосуда;
- редко встречается - острый тромбоз, распространяющийся на глубокую венозную систему; нагноение послеоперационных ран; формирование серомы; некроз вышерасположенных участков кожи; гипертрофический рубец - избыточная реакция соединительной ткани при заживлении послеоперационной раны, также встречаются генетически обусловленные келоидные рубцы.

6) Кроссэктомия

Пересечение ствола поверхностной вены у места впадения (устья) в глубокую вену с дополнительной перевязкой и пересечением близкорасположенных притоков. Выполняется как первый этап флебэктомии, а также изолированно при восходящих тромбозах, когда верхушка тромба в стволе вены лоцируется близко от вышеописанного устья. Данное оперативное вмешательство производится по строгим показаниям с целью предотвращения распространения тромботических масс в глубокую венозную систему. Как правило, выполняется в стационаре в рамках ОМС. Возможные осложнения, в целом, как при флебэктомии с более высокими рисками кровотечения на фоне применения антикоагулянтной терапии.

Итог

Подходящую именно в Вашем случае методику лечения определяет оперирующий хирург, и, как правило, возможно выполнение нескольких вариантов на выбор. Каждый вариант имеет свои особенности. Как вы прочитали выше, любое оперативное вмешательство в живом организме непредсказуемо может привести к нежелательным осложнениям и негативным последствиям в послеоперационном периоде. Как говорят: послеоперационных осложнений не бывает только у тех, кто не делает операцию. С возможными осложнениями и последствиями борются посредством профилактики и лечения. Наличие тех или иных сопутствующих заболеваний и текущее состояние органов и систем организма увеличивает риск многих осложнений. Строгое соблюдение всех рекомендаций врача, своевременное информирование лечащего врача о своих сопутствующих заболеваниях, эпизодах аллергии, переносимости прошлых оперативных вмешательств, привычках поведения и текущих бытовых условиях жизни, в большинстве случаев позволит адекватно подготовиться и предупредить бо́льшую часть из возможных осложнений, снизить риски или даже даст сведения о необходимости воздержаться от выполнения оперативного вмешательства. Также хочется отметить, что оперативные вмешательства должны выполняться по медицинским показаниям, за исключением только, по большей части, видимых косметических дефектов в виде РВ и ТАЭ (здесь по желанию пациента, понимающего все возможные риски и особенности течения послеоперационного периода). Обратим внимание, что "неэстетичность" и "косметический дефект" понятия сугубо субъективные и зависят от восприятия пациентом "самого себя": для одних людей наличие сосудистых звёздочек на коже "ужасное уродство", для других совсем не вызывает негативных эмоций, и "мнение окружающих" не так для них важно. При отсутствии показаний, которые определяет профильный специалист, и только он, оперативное вмешательство проводить нет необходимости, и даже неоправданно опасно, особенно при наличии относительных противопоказаний. Следует осознавать, что выполнение любой медицинской процедуры или операции - это не поход в магазин за покупками, не замена сломанной детали в автомобиле, это вмешательство в живой организм, работающий по своим правилам и законам, индивидуально определяющий свой ответ на то или иное воздействие извне. На данном этапе развития медицины и науки в целом - человек до сих пор остаётся загадкой, и вопросов об его функционировании задается гораздо больше, чем даётся однозначных ответов. В конечном счёте, решение о выполнении операции, если она показана, обязан принять сам пациент и выразить своё согласие.

Подготовка

Подготовимся к различным видам оперативных вмешательств по профилю флебология. Что делать после операции: в деталях спрашиваем у Вашего лечащего врача.

Короткая версия:
1) Настройтесь на благоприятный исход операции.
2) Возьмите с собой компрессионные чулки или бинты.
3) Согласуйте заранее с врачом какие лекарства в день операции не принимать.
4) Приходите на голодный желудок.
5) Помойтесь, побрейтесь, не мажьтесь кремами, если это не обговорено индивидуально.
6) Принесите результаты Ваших анализов, выписки или заключения других врачей-специалистов.
7) Оповестите заранее, если операцию необходимо перенести.
8) Приходите не одни, пусть вас подождут и проводят до дома после операции кто-то из знакомых.
9) Будьте готовы к тому, что итоговая стоимость лечения может увеличиться.
10) Ознакомьтесь с профильными памятками в соответствующем пункте внизу этого раздела.
Подробности ниже. Если останутся вопросы - сообщите мне на приёме, я впишу важное в раздел.

1) Психологический настрой

Изгоняем из головы прочь страхи и волнения, Ваш доктор сделает необходимые манипуляции с целью устранения имеющегося заболевания. Да, может быть местами больно, большинство операций не проводятся под общим наркозом, но Ваш доктор будет делать всё, чтобы избежать болезненных ощущений или сделать их меньше. Вы и Ваш доктор желаете благоприятного исхода лечения и только совместная плодотворная работа врача и пациента приведёт к излечению болезни. Необходимо осознавать, что в послеоперационном периоде временно придётся ограничить себя в ряде моментов: в диете, в ношении компрессионного трикотажа, в гигиенических процедурах, в режиме дня и работы. Если Вы всё-таки испытываете непреодолимый страх перед "белым халатом" или операцией, если "луна не в том доме", если "черная кошка дорогу перебежала", в таком случае лучше стоит отложить выполнение планового оперативного вмешательства до лучших времён и Вашего успокоения. Чем больше люди нервничают, тем непредсказуемее реакция организма во время или после операции. Переживания и фантазии о возможных "страшных" исходах обоснованы, возможные осложнения всегда имеют место быть, но Ваш доктор о них знает, учитывает Ваши индивидуальные особенности, даёт Вам персональные рекомендации, чтобы минимизировать риски, а Вы их ревностно соблюдаете. И даже в случае, если беда случится, то Ваш лечащий врач одних Вас в беде никогда не оставит и поможет преодолеть все временные трудности. Помните об этом.

2) Эластическая компрессия

Ношение специализированного компрессионного трикотажа (бинты, чулки, гольфы, колготы) один из важнейших этапов профилактики и лечения варикозной болезни (ВБ). Мы рассмотрим ношение компрессионного трикотажа в рамках операций флебологического профиля. Если у Вас планируется выполнение операции на обеих ногах, эластическое бинтование или надевание чулков производится сразу после операции непосредственно на операционном столе. Если операция планируется на одной ноге, то на вторую (здоровую) ногу желательно (лично моя рекомендация) надеть чулок/бинты заранее утром в день операции по пробуждении и прийти в клинику с уже "забинтованной" здоровой ногой. Для бинтования используются эластичные бинты средней растяжимости длиной 3 или 5 м. в зависимости от размера конечности. Главное, чтобы длины бинта хватило при заматывании от середины стопы до в/3 бедра. Компрессионные чулки имеют преимущество в удобстве надевания и снимания, подбираются непосредственно в аптеке/клинике по размерам конечности. Трикотаж можно (и нужно) периодически стирать, для смены желательно иметь вторую пару. Нужно помнить, что при постоянном использовании через некоторое время (3-6 месяцев) ослабевают эластические свойства ткани, и требуется покупка нового изделия. С круглосуточным ношением всё понятно, но при "дневном ношении" трикотажа при надевании нужно придерживаться следующих правил: на ночь чулки/бинты снимаются, принимается душ; утром сразу при пробуждении, не опуская ноги вниз с кровати (не вставая!), нужно надеть эластический трикотаж. После этого встаём и проводим в трикотаже весь день. При надевании чулок необходимо убедиться, чтобы не образовывались складки ткани (они будут чрезмерно местно сдавливать кожу) и материал обтягивал ногу равномерно. Чтобы избегать порчи чулок (разрывов, затяжек), следите за излишней длиной ногтей на кистях и стопах. Если наматываете эластичный бинт: каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий примерно наполовину; лучше начинать бинтование от пальцев, а не от середины стопы для избегания формирования "удавки" и отёчности дистального отдела стопы; по мере бинтования снизу-вверх степень компрессии (натягивания нового тура бинта) следует постепенно уменьшать. Пациентам с отёками нижних конечностей, а также при наличии болей в них, нужно проконсультироваться с врачом перед применением эластической компрессии (имеются противопоказания)!

3) Медикаментозная подготовка

Предварительно сообщаем Вашему лечащему врачу, какие лекарственные препараты вы принимаете, кратность, дозировку, как давно используете. Некоторые препараты нужно будет отменить за несколько дней до операции. Утренний приём некоторых других препаратов, обычно в день операции можно перенести на обед или вечер. Какие-то препараты принимать обязательно. Ваш лечащий врач даст индивидуальную рекомендацию по приёму лекарственных средств. Желательно принести на приём все имеющиеся у Вас выписки и результаты предыдущих лабораторно-инструментальных методов исследований на бумажном носителе (в частных клиниках отсутствует доступ к интегрированной электронной медицинской карте).

4) Голод

По анестезиологическим правилам за 6 часов до операции нельзя есть твердую пищу+любую жидкость, кроме воды, за 3 часа нельзя пить воду перед операциями под общим наркозом. Учитывая в основном местную анестезию при выполнении операций флебологического профиля, ограничения по последнему приёму пищи и воды можно несколько "ослабить", но желательно их соблюдать (у пациентов с СД приём гипогликемических средств и питание оговаривается отдельно). "В идеале" желательно за 2-3 часа до операции не кушать и не пить даже воду. Ужин накануне операции рекомендуется в умеренном объёме, без излишеств в диете, кисломолочные продукты желательно не употреблять. В этот же пункт хочу добавить, что до операции курить (вэйпить и т.д.) тоже нежелательно.

5) Гигиена

На операцию приходим чистыми и благоухающими. Кожу конечности, на которой предполагается операция, снизу доверху утром в день операции нужно тщательно вымыть с мылом. Все волосы на коже желательно сбрить накануне операции или за 48-72 часа до предполагаемой операции (при возникновении раздражения или гнойничково-воспалительных явлений на коже после бритья будет достаточно времени, чтобы эти явления купировались). Сразу после бритья мойте кожу мылом, тщательно смывайте проточной водой. Для мужчин повторю отдельно: ноги должны быть выбриты - выполнение оперативных вмешательств на неподготовленном операционном поле повышает риск гнойно-септических осложнений и часто затрудняет проведение операции для хирурга. Если Вам предстоит ЭВЛК БПВ, дополнительно стоит тщательно выбрить паховую и лобковую области, как минимум на стороне планируемого вмешательства. Здоровая кожа должна быть чистой и сухой. Исключение - если у Вас низкий болевой порог и предстоит склеротерапия, иногда стоит заранее нанести специальный анестезирующий крем на кожу (обговорите с Вашим врачом заранее). Бани, сауны, парилки, распаривание, втирание, обработка пемзой далеко не всегда так полезны для кожи, как о них думают, а для пожилых людей зачастую и вовсе вредны.

6) Обследование

Стандарт для амбулаторной клиники: ЭКГ, ОАК, коагулограмма, биохимический анализ крови, RW, анализ крови на ВИЧ, вирусные гепатиты, ОАМ. Для стационара перечень шире. Пациенту надлежит пройти предварительное обследование с целью оценки текущего состояния органов и систем организма, выявления возможной сопутствующей патологии, противопоказаний к оперативному вмешательству, оценки рисков операционных осложнений со стороны нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

7) Острое состояние

Острые инфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний, декомпенсация заболеваний жизненноважных органов, острые дерматиты в области операционного вмешательства, травмы и т.п. - в этом периоде выполнение плановых оперативных вмешательств противопоказано. Отложите операцию на неопределенный срок и обратитесь за помощью к профильному медицинскому специалисту. Начальный период менструального цикла у женщин и несколько предшествующих ему дней, как известно, неблагоприятны для выполнения большинства плановых оперативных вмешательств в связи с повышением рисков кровотечений и тромбоэмболических осложнений.

8) Сопровождение

На приём в клинику приветствуется приходить в сопровождении родственников, членов семьи или друзей. В частности, это касается пациентов старшей возрастной группы. Но и для более молодых пациентов я рекомендую наличие близкого человека рядом сразу после оперативного вмешательства: он поможет, посоветует, подстрахует, составит компанию при обязательной послеоперационной пешей прогулке и по пути домой. Также не забудьте одеться по сезону, чтобы не испортить впечатление о прошедшем лечении: учтите время года, обратитесь к прогнозу погоды в вашем городе, возьмите с собой зонт, не забывайте о возможном гололёде на дороге (дежурные врачи-травматологи вам будут не рады в этот период).

9) Финансы

Не все частные медицинские организации оказывают помощь в рамках ОМС, ДМС или по бюджету. Чаще всего медицинская помощь в частных клиниках оказывается в коммерческом порядке с формированием договора оплаты и оказания медицинской помощи, то есть за счёт личных средств самого пациента. Итоговая стоимость формируется из множества пунктов: аренда помещения, заработная плата сотрудникам, закупка расходных медицинских изделий и лекарственных препаратов, покупка, обслуживание и ремонт оборудования, оплата рекламы, наценка производителя, поставщика, самой клиники, лаборатории, текущие хозяйственные расходы, расходы на командировки и обучение сотрудников... Обычно самая большая статья расходов ложится на медицинское оборудование, и используемые во время операции расходники, которые часто достигают более половины стоимости. Если рассматривать флебологический профиль, то операции по склеротерапии и ЭВЛК проводятся только в частных медицинских клиниках, т.к. относятся к амбулаторному уровню оказания медицинской помощи, что в совокупности с миниинвазивностью является однозначным "плюсом" (см. раздел "Операции"), но в "государственной" и "страховой" медицине почему-то этого не внедряют. Отсюда и высокая итоговая стоимость, которая ложится на плечи каждого пациента. Также не будем забывать, что в случае осложнений потребуются дополнительные денежные средства для оплаты лекарственных препаратов и медицинских изделий в аптеке. Поэтому я и не обошёл стороной этот немаловажный для многих пункт "Подготовки". В некоторых частных медицинских организациях есть услуга оплаты в рассрочку, которая помогает некоторым людям получить медицинскую помощь вовремя и не сильно "просесть" по бюджету в моменте.

10) Дополнительно

Для пациентов, которым предстоит склеротерапия, настоятельно рекомендую ознакомиться с памяткой для пациента от общероссийской общественной организации "Ассоциации флебологов России": Памятка склеротерапия
ЭВЛК Памятка ЭВЛК
Флебэктомия Памятка флебэктомия